MARCA DA BOLLO 
€ 16,00 
(solo ove prevista)

CORPO DI POLIZIA LOCALE
Ufficio Direzione Servizi ed Eventi        

*Modulo per la richiesta di accesso
agli atti ex art. 5 del Regolamento
Comunale di accesso agli atti

Il sottoscritto, ______________________________________ nato/a a   _________ il ______________
residente in    _______________  Prov. (____) in via _________________________________________
telefono/cellulare ___________________ e-mail _______________________ documento di riconoscimento ________________  nr. ________________ rilasciato il _________da_________ (allegato in copia) mediante la sottoscrizione del presente modulo, fornitogli dal Comando di Polizia Locale, 
C H I E D E 

il rilascio di copia in carta semplice della seguente documentazione e/o atti:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Per i seguenti motivi:  ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
											  
    FIRMA
Lecco, lì _____________						             ________________________
	
Si richiede il rilascio per gli usi consentiti dalla legge:
 *  in carta semplice
 *  ad uso bollo (Allegare marca da bollo da € 16,00) ove previsto

IL FUNZIONARIO DELEGATO

Vista la richiesta rilascia i documenti indicati dalla S.V.
Si rammenta la S.V. è tenuta a rispettare ed osservare la norme del D. Lgs. N. 196/03, nonché ogni altra istruzione impartita dai Regolamenti Comunali vigenti per la tutela dei dati personali e di quelli sensibili.
In caso di inadempimento la S.V. sarà considerata responsabile nei confronti dell’Amministrazione Comunale, limitatamente alle operazioni effettuate senza la diligenza dovuta in esecuzione della Legge, soprattutto per i dati sensibili, restando ferme in ogni caso le responsabilità civili e penali in caso di utilizzo non conforme alla richiesta effettuata dei dati personali che Le vengono consegnati.
N.B. si rammenta che sono dati sensibili “I dati personali idonei a rilevare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale.”    [Rif. Art. 4 lettera  d)  D.Lgs. n. 196/03]

									SI AUTORIZZA IL RILASCIO COPIA
FIRMA PER ACCETTAZIONE E				                     IL COMANDANTE
PER RICEVUTA						                      

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