FAC-SIMILE DI DOMANDA PER LA CANDIDATURA A COMPONENTE DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE O REVISORE UNICO DEI CONTI DELLA COSTITUENDA FONDAZIONE “TEÀRTE” 

AL SINDACO del Comune di LECCO
Il/la sottoscritto/a
• Nome e Cognome: 
• Luogo di nascita: 
• Data di nascita: 
• Codice fiscale: 
• Residenza (indirizzo completo): 
• Recapito telefonico: 
• E-mail / PEC:
Presenta la propria candidatura per
Ruolo per cui si propone la candidatura (barrare la casella):
☐ Membro del Consiglio di Amministrazione
☐ Revisore Unico dei Conti

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE
(ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a/(nome cognome)                                                                                      , consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste per dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità:

DICHIARA:
•	di possedere i requisiti di legge per l’eleggibilità alla carica di Consigliere comunale;
•	di non trovarsi in alcuna situazione di inconferibilità, incompatibilità con l’incarico da ricoprire, ai sensi della normativa vigente (D.Lgs. n. 39/2013 e altre disposizioni applicabili);
•	di non avere conflitto di interesse con le mansioni e le funzioni inerenti all'incarico, tenuto conto delle attività e professioni abitualmente svolte; 
•	 di non avere riportato condanne penali, di non essere destinatario/a di misure interdittive e di non avere carichi pendenti; 
•	 di non avere incarichi, consulenze o liti pendenti con il Comune di Lecco o con la costituenda Fondazione “Teàrte”; 
•	 Di non essere in rapporto di coniugio, parentela o affinità fino al quarto grado incluso con il Sindaco e gli Assessori e fino al secondo grado incluso con i consiglieri comunali;
•	 di possedere adeguate competenze ed esperienza in ambito amministrativo, gestionale, culturale e/o economico-finanziario (come risultanti dal curriculum vitae allegato); 
•	 di accettare integralmente tutte le condizioni previste dall’Avviso Pubblico; 
•	 (solo per i candidati al ruolo di Revisore Unico dei Conti) di essere iscritto/a al Registro dei Revisori Legali dei Conti tenuto presso il Ministero dell’Economia e delle Finanze – Numero di iscrizione:                                  ; 
•	 di autorizzare il trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679 (GDPR).

ALLEGA ALLA PRESENTE:
•	Curriculum vitae, firmato (preferibilmente in formato europeo)
•	Copia fotostatica fronte/retro di un documento di identità in corso di validità
Luogo e data: _________________________

FIRMA DEL DICHIARANTE
☐ Firma autografa 
☐ Firma digitale
(per le domande inviate via PEC firmate digitalmente ai sensi dell’art. 24 del D.lgs. 82/2005)
Firma: ___________________________________________