Modulo da presentare compilato in ogni sua parte dall’ 1al 31 maggio. 

Spazio Riservato al Protocollo
	
Egr. Sig. 
Sindaco del Comune di Lecco
c.a.
AREA 4 – Politiche sociale per la casa 
e per il lavoro, istruzione e sport  
Servizio istruzione e sport

Oggetto: richiesta utilizzo palestra per attività sportiva extrascolastica – a.s.  20  	/20	.

Il sottoscritto 	 residente a 	
in via 	 n. 	 c.a.p. 		
tel. 	  e-mail 	
in qualità di Legale Rappresentante dell’Associazione Sportiva / Ente (Denominazione legale esatta): 
	
con sede a  	  in via 	 n.	  c.a.p. 	
tel. 	 e-mail 	
P.E.C. posta elettronica certificata 	
C.F. ..	P.I.                              	 affiliata alla Federazione Sportiva Nazionale o Ente di Promozione Sportiva:                                                                                                                        
In caso di mancanza dell’indirizzo PEC la corrispondenza deve essere recapitata (se diverso dalla sede) a: 
indicare qualifica destinatario e indirizzo completo 	
	
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 “T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità degli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto la propria responsabilità
D I C H I A R A
-	di avere utilizzato per l’anno scolastico 20	  /20	  la palestra della scuola 	
di  via  	   nei seguenti giorni e orari:  
LUNEDI’	MARTEDI’	MERCOLEDI’	GIOVEDI’	VENERDI’	SABATO	DOMENICA	

             
	             	            	              	             	             	              	
-	di non avere pendenze economiche per l’utilizzo degli impianti in oggetto relativi alla stagione sportiva 20 	  /20 	 ;
C H I E D E
per la stagione sportiva 20	/20	 e precisamente (indicare gg/mm/aa)  da 	  a  	   
di poter utilizzare la palestra della scuola 	 di via 	  per svolgere l’attività sportiva 	 nei  seguenti giorni e orari:
LUNEDI’	MARTEDI’	MERCOLEDI’	GIOVEDI’	VENERDI’	SABATO	DOMENICA	

                

Dichiara di richiedere l’uso della palestra per svolgere:

CATEGORIA UTENZA EXTRASCOLASTICA	TIPO	N. ORE SETTIMANALI	

     SOCIALE E SCOLASTICA	
       Attività scolastica
       Attività motoria disabili
       Attività motoria terza età (oltre 65anni)
       Attività motoria per specifici progetti finalizzati al
       contrasto del disagio giovanile

              	
     GIOVANILE 	
       Centri avviamento allo sport per minori di anni 14 	              	
     AGONISTICA UTILIZZO 
     CONTINUATIVO
(per la durata dell’intera stagione sportiva)	
       Allenamenti squadra sociale di Associazioni 
       Sportive Dilettantistiche e partite di campionati 
       organizzati da F.S.N. e E.P.S. affiliati al C.O.N.I.	              	
     MOTORIO-SPORTIVA 	
Attività motorio - sportiva ricreativa:
       Yoga
       Arti marziali e discipline orientali
       Ginnastica aerobica e di mantenimento
       Pilates
       Corsi di danza e ballo  
       Saggi e dimostrazioni 
       Attività sportiva agonistica occasionale
       Attività di aggiornamento professionale tecnico-
       sportivo

             	
			
Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, dichiara inoltre:
1.	di non svolgere attività a fini di lucro
2.	che la presenza settimanale sarà di circa n. 	 praticanti 
3.	di applicare la quota di €  	 per la frequenza     settimanale      mensile       annuale 
4.	di aver preso visione del vigente regolamento per l’uso dei locali e delle attrezzature scolastiche per attività sportive e di assumersi ogni responsabilità civile e patrimoniale per danni a persone e cose, eventualmente arrecati durante l’utilizzo, sollevando, l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità.

SI IMPEGNA

•	a versare le tariffe approvate per l’utilizzo nella stagione 20	/20	 , nei termini previsti dal vigente regolamento e negli importi annualmente stabiliti dall’Amministrazione Comunale;

•	alla sorveglianza, alla pulizia e al rispetto di tutte le condizioni d’uso previste;

•	a mantenere l’orario richiesto per l’intero anno scolastico;

•	a comunicare almeno 30 giorni prima eventuali rinunce e/o ulteriori necessità di utilizzo (queste ultime da inoltrare sempre utilizzando il presente modulo);

•	a comunicare tempestivamente i calendari delle gare sportive delle proprie squadre.

Prende atto che il mancato versamento anticipato della tariffa prevista comporta la revoca della concessione.

Ai fini di quanto sopra: 

       allega copia dello statuto dell’Associazione 

       allega fotocopia documento di identità del legale rappresentante

       dichiara che lo statuto dell’Associazione è già depositato presso l’Ufficio Sport del Comune di Lecco

       dichiara che  ha preso visione dell’ Informativa per il trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento Europeo n. 2016/679 sulla protezione dei dati personali (l’informativa si trova nella sezione Servizio sport)

Distinti saluti.

Lecco, 	        
							__________________________________
							         (firma del legale rappresentante)

Ai sensi dell’art.38 “Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze”, D.P.R. 445 del 28.12.2000 “T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, la presente dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del funzionario addetto oppure sottoscritta e inviata all’ufficio competente via p.e.c., a mezzo posta o consegnata a mano, corredata da una fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante.

Comune di Lecco
AREA 4 – Politiche sociale per la casa e per il lavoro, istruzione e sport  
Servizio istruzione e sport
tel. 0341481409/252 fax 0341251372
e-mail: sport@comune.lecco.it    pec comune@pec.comunedilecco.it