Area 3 – Transizione digitale, servizi al cittadino e provveditorali
U.O.C. servizi demografico-statistici e cimiteriali

Oggetto: Costituzione unione civile

I/le sottoscritti/e comunicano di voler procedere alla costituzione di un’Unione civile tra persone dello stesso sesso, ai sensi dell’art.1, comma 2, della Legge n.76/2016, innanzi a codesto Ufficio e a tal fine dichiarano, ai sensi del comma 4 della stessa norma e dell’art.43 del d.P.R. n.445/2000:

a) di essere a conoscenza delle pene previste dall’art.76 del d.P.R. n.445/2000 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, o di esibizione di atto falso contenente dati non più corrispondenti a verità;

b) che i propri dati anagrafici e identificativi sono i seguenti:

cognome e nome __________________________________________________________________ luogo e data di nascita ____________________________________________________________ Comune di residenza _______________________________________________________________
indirizzo di residenza _______________________________________________________________ Cittadinanza ☐ Italiana ☐ ___________________________________________________________
codice fiscale ___________________________________________ 
telefono ____________________________ email _______________________________________
di essere di stato civile:
	☐ celibe/nubile
	☐ già coniugato/a o già unito/a civilmente con _______________________________ nel Comune di _________________________________________ in data _________________
☐ vedovo/a _______________________________________________________ deceduto/a nel comune di ____________________________________ in data ______________

cognome e nome __________________________________________________________________ luogo e data di nascita _____________________________________________________________ Comune di residenza _______________________________________________________________
indirizzo di residenza ______________________________________________________________ Cittadinanza ☐ Italiana ☐ ___________________________________________________________
codice fiscale _________________________________________ 
telefono ____________________________ email _______________________________________
di essere di stato civile:
	☐ celibe/nubile
	☐ già coniugato/a o già unito/a civilmente con _______________________________ nel Comune di _________________________________________ in data _________________
☐ vedovo/a _______________________________________________________ deceduto/a nel comune di ____________________________________ in data ___________________
Le parti inoltre dichiarano di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui all’art.1, comma 4, della Legge n.76/2016, impeditive per la costituzione dell’Unione civile tra persone dello stesso sesso.

Le parti comunicano, ai sensi dell’art.1, comma 10, della Legge n.76/2016, di voler assumere il seguente cognome comune: ________________________________________________________

Inoltre (indicare la parte eventualmente interessata) _________________________________ dichiara di voler
[ ] Anteporre
[ ] Posporre
al cognome comune il proprio cognome, di modo che esso diventi come di seguito descritto ________________________________________________

Si allega:
☐ la fotocopia di un documento d’identità valido
☐ attestazione / certificazione di impedimento a recarsi nel Comune;
☐ (se stranieri) nulla osta di _______________________________________________
INFORMATIVA PRIVACY
Si autorizza il trattamento dei dati personali, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del GDPR (Regolamento UE 2016/679)

Luogo e data ________________________________

Firma
______________________________	Firma
______________________________