Area 3 – Transizione digitale, servizi al cittadino e provveditorali
U.O.C. servizi demografico-statistici e cimiteriali

Oggetto: Istanza ai sensi dell’art. 12 D.L.132/2014 convertito in L. 162/2014, ai fini della richiesta congiunta di:
•	separazione personale
•	cessazione degli effetti civili del matrimonio religioso
•	scioglimento del matrimonio civile 

I sottoscritti:

cognome e nome______________________________________________________________
luogo e data di nascita__________________________________________________________
residente nel Comune di________________________________________________________
indirizzo_____________________________________________________________________
eventuale Stato estero di residenza_______________________________________________
Cittadinanza ☐ Italiana ☐ _______________________________________________________
recapito telefonico _________________________e-mail ______________________________
Titolo di studio _______________________________________________________________
Condizione professionale o non professionale _______________________________________
Se occupato, posizione nella professione ___________________________________________

cognome e nome______________________________________________________________
luogo e data di nascita__________________________________________________________
residente nel Comune di________________________________________________________
indirizzo_____________________________________________________________________
eventuale Stato estero di residenza_______________________________________________
Cittadinanza ☐ Italiana ☐ _______________________________________________________
recapito telefonico _________________________e-mail ______________________________
Titolo di studio _______________________________________________________________
Condizione professionale o non professionale _______________________________________
Se occupato, posizione nella professione ___________________________________________

CHIEDONO
che sia fissato un appuntamento allo scopo di voler pervenire ad una dichiarazione congiunta di
•	separazione personale
•	cessazione degli effetti civili del matrimonio religioso
•	scioglimento del matrimonio civile davanti all’Ufficiale dello Stato Civile

e ai sensi dell’art. 12 legge 10-11-2014, n. 162 consapevole/i delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci, della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R., dell’effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R.;
DICHIARANO
di essere a conoscenza delle pene previste dall’art.76 del D.P.R. n.445/2000 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, o di esibizione di atto falso contenente dati non più corrispondenti a verità;
•	di aver contratto matrimonio nel Comune di _	___________________________    in data________________
con rito:
•	religioso
•	civile
•	(in caso di divorzio) di essere legalmente separati
•	di essere consapevoli che l’accordo di separazione, scioglimento o cessazione degli effetti civili del matrimonio non può contenere alcun patto di trasferimento patrimoniale (cioè atti       negoziali produttivi di effetti traslativi di diritti reali);
•	di stabilire di comune accordo che _______________________________________ corrisponderà a 	____________________________________  un assegno pari ad €________________ _____con cadenza__________________	a partire dal ___________________________	a titolo di assegno c.d. di mantenimento (in caso di separazione) ovvero assegno c.d. divorzile (in caso di scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio).
•	che dal loro matrimonio NON sono nati figli;
•	che dal loro matrimonio sono nati i seguenti figli:
1.__________________________________________________________________________
nato a _____________________________________ Il _______________________________
residente a __________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________
nato a _____________________________________ Il _______________________________
residente a __________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
nato a _____________________________________ Il _______________________________
residente a __________________________________________________________________
tutti maggiorenni ed economicamente autosufficienti e che nessuno di loro è incapace o portatore di handicap grave ai sensi dell’art. 3, comma 3, della Legge 5 febbraio 1992, n. 104.
DICHIARANO INOLTRE
1)	in caso di separazione:
•	che era stato avviato, ma non concluso, un procedimento di separazione presso il Tribunale di _________________________________________________________________________;
•	che alla data odierna non è stato avviato nessun altro procedimento di separazione.

2)	in caso di divorzio:
•	che era stato avviato, ma non concluso, un procedimento di scioglimento / cessazione degli effetti civili presso il Tribunale di ________________________________________________;
•	che alla data odierna non è stato avviato nessun altro procedimento di scioglimento / cessazione degli effetti civili.
INFORMATIVA PRIVACY
Si autorizza il trattamento dei dati personali, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del GDPR (Regolamento UE 2016/679)

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