Allegato 1

																																																											AL COMUNE DI ______________________________

	Riservato all’Ufficio protocollo
(timbro protocollo)

	       Ambito distrettuale di:

			LECCO

			MERATE

DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL BUONO SOCIALE
ai sensi del Bando Pubblico per la concessione del 
Buono Sociale per Affido Familiare di Minore
Periodo 01.01.2019 -  31.12.2019
 (modulo da compilare in stampatello)

RICHIEDENTE (famiglia affidataria parentale o non)

Il/la sottoscritto/a (Cognome)……………………………    (Nome)………………………………
Nato/a………………………………  Prov. di………..…………………   il  …….………………….
Residente in (Comune) ……………………………….
Via…………………………………………….     n………
Codice Fiscale …………………………………………. 
Telefono………………………………………………… 
Grado di parentela ………….

CHIEDE
	
	Cognome……………..……………………     Nome………………………………………………..
Nato/a…………………………………… Prov. di ………............................  il ……………….…
Residente in (Comune) ……………………………….
Via………………………………………………      n…….
Codice Fiscale …………………………………………..

 in relazione all’affido del minore:

l’assegnazione del Buono Sociale, ai sensi del bando pubblicato in data ………………………., per sostenere l’attività di accoglienza, accudimento, istruzione ed educazione atti ad assicurare la tutela al domicilio del minore sopraccitato.

A tal fine, a conoscenza del disposto dell’art.76 del DPR 445/2000 che testualmente recita:

1.	Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia.
2.	L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
3.	Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 (certificazione) e 47 (notorietà) e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art. 4 – 2° comma – (impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
4.	(omissis).

fermo restando, a norma del disposto dell’art. 75 del DPR 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dei benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA 
	
1.  che il minore sopraccitato è collocato in affido presso il proprio nucleo
      familiare a partire dalla data del ………..………………………..;

2.	di accettare e autorizzare eventuali visite domiciliari di operatori sociali del Comune di residenza ai fini dell’attuazione del progetto di affido e dei provvedimenti dell’Autorità Giudiziaria Minorile;

3.	di confermare l’accettazione delle condizioni e caratteristiche del collocamento del minore sopraccitato previste dal progetto di affido;

4.	di scegliere, ai fini dell’accreditamento dei benefici economici una delle seguenti modalità di riscossione:

-	direttamente sul conto corrente (o conto Postale) n.   _____________________________

presso la banca   _________________________________________________________

filiale   __________________________________________________________________

intestato a   ______________________________________________________________

luogo e data di nascita   ____________________________________________________

Codice Fiscale   __________________________________________________________

IBAN   __________________________________________________________________

        ……………………….., data……………………
In fede
Il richiedente

………………………………………

N.B. Alla domanda deve essere allegata copia del documento di identità del richiedente

Informativa ai sensi del D.lgs.vo  30.6.2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”

In relazione ai dati personali contenuti nella presente domanda e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue:

-	Il trattamento è indispensabile ai fini dell’erogazione del buono sociale;

-	Il trattamento è realizzato da personale dell’Ufficio di Piano e dei Comuni anche con l’ausilio di mezzi elettronici.

Preso atto dell’informativa il/la sottoscritto/a dichiarante

…………………………………………………………………...

acconsente al trattamento dei dati personali qui contenuti in quanto funzionali agli scopi per i quali è posto in essere.

Luogo ...........……………………….                        data………………………….

Firma………………………………………………