Title: Facsimile da presentarsi entro il 10
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Last saved by: Susanna Comar
Company: COMUNE DI LECCO

Modulo da presentare compilato in ogni sua parte dall’ 1al 31 maggio. 

Spazio Riservato al Protocollo
Egr. Sig. 
Sindaco del Comune di Lecco
c.a.
AREA 4 – Politiche sociale per la casa 
e per il lavoro, istruzione e sport  
Servizio istruzione e sport

Oggetto: richiesta utilizzo palestra per attività sportiva extrascolastica – a.s.  20  	/20	.

Il sottoscritto 	 residente a 	
in via 	 n. 	 c.a.p. 		
tel. 	  e-mail 	
in qualità di Legale Rappresentante dell’Associazione Sportiva / Ente (Denominazione legale esatta): 
	
con sede a  	  in via 	 n.	  c.a.p. 	
tel. 	 e-mail 	
P.E.C. posta elettronica certificata 	
C.F. ..	P.I.                              	 affiliata alla Federazione Sportiva Nazionale o Ente di Promozione Sportiva:                                                                                                                        
In caso di mancanza dell’indirizzo PEC la corrispondenza deve essere recapitata (se diverso dalla sede) a: 
indicare qualifica destinatario e indirizzo completo 	
	
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 “T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità degli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto la propria responsabilità
D I C H I A R A
-	di avere utilizzato per l’anno scolastico 20	  /20	  la palestra della scuola 	
di  via  	   nei seguenti giorni e orari:  
LUNEDI’ | MARTEDI’ | MERCOLEDI’ | GIOVEDI’ | VENERDI’ | SABATO | DOMENICA
-	di non avere pendenze economiche per l’utilizzo degli impianti in oggetto relativi alla stagione sportiva 20 	  /20 	 ;
C H I E D E
per la stagione sportiva 20	/20	 e precisamente (indicare gg/mm/aa)  da 	  a  	   
di poter utilizzare la palestra della scuola 	 di via 	  per svolgere l’attività sportiva 	 nei  seguenti giorni e orari:
LUNEDI’ | MARTEDI’ | MERCOLEDI’ | GIOVEDI’ | VENERDI’ | SABATO | DOMENICA

Dichiara di richiedere l’uso della palestra per svolgere:

CATEGORIA UTENZA EXTRASCOLASTICA | TIPO | N. ORE SETTIMANALI

SOCIALE E SCOLASTICA

Attività scolastica
       Attività motoria disabili
       Attività motoria terza età (oltre 65anni)
       Attività motoria per specifici progetti finalizzati al
       contrasto del disagio giovanile

GIOVANILE | Centri avviamento allo sport per minori di anni 14 |

AGONISTICA UTILIZZO 
     CONTINUATIVO
(per la durata dell’intera stagione sportiva)

Allenamenti squadra sociale di Associazioni 
       Sportive Dilettantistiche e partite di campionati 
       organizzati da F.S.N. e E.P.S. affiliati al C.O.N.I.

MOTORIO-SPORTIVA

Attività motorio - sportiva ricreativa:
       Yoga
       Arti marziali e discipline orientali
       Ginnastica aerobica e di mantenimento
       Pilates
       Corsi di danza e ballo  
       Saggi e dimostrazioni 
       Attività sportiva agonistica occasionale
       Attività di aggiornamento professionale tecnico-
       sportivo

Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, dichiara inoltre:
1.	di non svolgere attività a fini di lucro
2.	che la presenza settimanale sarà di circa n. 	 praticanti 
3.	di applicare la quota di €  	 per la frequenza     settimanale      mensile       annuale 
4.	di aver preso visione del vigente regolamento per l’uso dei locali e delle attrezzature scolastiche per attività sportive e di assumersi ogni responsabilità civile e patrimoniale per danni a persone e cose, eventualmente arrecati durante l’utilizzo, sollevando, l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità.

SI IMPEGNA

•	a versare le tariffe approvate per l’utilizzo nella stagione 20	/20	 , nei termini previsti dal vigente regolamento e negli importi annualmente stabiliti dall’Amministrazione Comunale;

•	alla sorveglianza, alla pulizia e al rispetto di tutte le condizioni d’uso previste;

•	a mantenere l’orario richiesto per l’intero anno scolastico;

•	a comunicare almeno 30 giorni prima eventuali rinunce e/o ulteriori necessità di utilizzo (queste ultime da inoltrare sempre utilizzando il presente modulo);

•	a comunicare tempestivamente i calendari delle gare sportive delle proprie squadre.

Prende atto che il mancato versamento anticipato della tariffa prevista comporta la revoca della concessione.

Ai fini di quanto sopra: 

       allega copia dello statuto dell’Associazione 

       allega fotocopia documento di identità del legale rappresentante

       dichiara che lo statuto dell’Associazione è già depositato presso l’Ufficio Sport del Comune di Lecco

       dichiara che  ha preso visione dell’ Informativa per il trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento Europeo n. 2016/679 sulla protezione dei dati personali (l’informativa si trova nella sezione modulistica - sport)

Distinti saluti.

Lecco, 	        
							__________________________________
							         (firma del legale rappresentante)

Ai sensi dell’art.38 “Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze”, D.P.R. 445 del 28.12.2000 “T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, la presente dichiarazione è sottoscritta dal dichiarante in presenza del funzionario addetto oppure sottoscritta e inviata all’ufficio competente via p.e.c., a mezzo posta o consegnata a mano, corredata da una fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante.

Comune di Lecco
AREA 4 – Politiche sociale per la casa e per il lavoro, istruzione e sport  
Servizio istruzione e sport
tel. 0341481409/252 fax 0341251372
e-mail: sport@comune.lecco.it    pec comune@pec.comunedilecco.it