Area 3 – Transizione digitale, servizi al cittadino e provveditorali
U.O.C. servizi demografico-statistici e cimiteriali

Oggetto: Istanza ai sensi dell’art. 12 D.L.132/2014 convertito in L. 162/2014,            ai fini della richiesta congiunta di:

•	separazione personale
•	cessazione degli effetti civili del matrimonio religioso
•	scioglimento del matrimonio civile 

I sottoscritti:

1)	cognome e nome________________________________________________________
luogo e data di nascita_____________________________________________________
residente nel Comune di___________________________________________________
indirizzo________________________________________________________________
eventuale Stato estero di residenza__________________________________________
         cittadinanza    m italiana    m straniera (specificare):_____________________________
telefono _______________________e-mail ___________________________________
titolo di studio __________________________________________________________
condizione professionale o non professionale __________________________________
se occupato, posizione nella professione ______________________________________

2)	cognome e nome________________________________________________________
luogo e data di nascita____________________________________________________
residente nel Comune di__________________________________________________
indirizzo_______________________________________________________________
eventuale Stato estero di residenza__________________________________________
          cittadinanza    m italiana   m straniera (specificare):_____________________________
telefono _______________________e-mail ___________________________________
         titolo di studio ___________________________________________________________
         condizione professionale o non professionale ___________________________________
	        se occupato, posizione nella professione ______________________________________
CHIEDONO
che sia fissato un appuntamento allo scopo di voler pervenire ad una dichiarazione congiunta di:
•	separazione personale
•	cessazione degli effetti civili del matrimonio religioso
•	scioglimento del matrimonio civile 

e, ai sensi dell’art. 12 legge 10-11-2014, n. 162 consapevole/i delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci, della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell’art. 75 del citato D.P.R., dell’effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R.,
DICHIARANO
di essere a conoscenza delle pene previste dall’art.76 del D.P.R. n.445/2000 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, o di esibizione di atto falso contenente dati non più corrispondenti a verità;
•	di aver contratto matrimonio nel Comune di _	___________________________       in data___________________, con RITO:             religioso         civile
•	(in caso di divorzio): di essere legalmente separati
•	di essere consapevoli che l’accordo di separazione, scioglimento o cessazione degli effetti civili del matrimonio non può contenere alcun patto di trasferimento patrimoniale (cioè atti       negoziali produttivi di effetti traslativi di diritti reali);
•	di stabilire di comune accordo che _______________________________________ corrisponderà a 	__________________________________________  un assegno pari ad €________________ _____con cadenza___________________	a partire dal ___________________________	a titolo di assegno c.d. di mantenimento (in caso di separazione) ovvero assegno c.d. divorzile (in caso di scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio);
•	che dal loro matrimonio NON sono nati figli;
•	che dal loro matrimonio sono nati i seguenti figli:
1.	cognome e nome ________________________________________________________
nato a _____________________________________ il _______________________________
residente a __________________________________________________________________
2.	cognome e nome ________________________________________________________
nato a _____________________________________ il _______________________________
residente a __________________________________________________________________

3.	cognome e nome __________________________________________________
nato a _____________________________________ il _______________________________
residente a __________________________________________________________________
4.	cognome e nome___________________________________________________
nato a _____________________________________ il _______________________________
residente a __________________________________________________________________

tutti maggiorenni ed economicamente autosufficienti e che nessuno di loro è incapace o portatore di handicap grave ai sensi dell’art. 3, comma 3, della Legge 5 febbraio 1992, n. 104.

DICHIARANO INOLTRE

1)	in caso di richiesta di SEPARAZIONE:
•	che era stato avviato, ma non concluso, un procedimento di separazione presso il Tribunale di ________________________________________________________;
•	che alla data odierna non è stato avviato nessun altro procedimento di separazione.

2)	in caso di richiesta di DIVORZIO:
•	che era stato avviato, ma non concluso, un procedimento di scioglimento / cessazione degli effetti civili presso il Tribunale di ________________________________________________;
•	che alla data odierna non è stato avviato nessun altro procedimento di scioglimento / cessazione degli effetti civili.

INFORMATIVA PRIVACY
Si autorizza il trattamento dei dati personali, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del GDPR (Regolamento UE 2016/679)

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