Area 3 – Transizione digitale, servizi al cittadino e provveditorali
U.O.C. servizi demografico-statistici e cimiteriali

N. Protocollo: …………………………….	  	
Data: ………………………………………….									  
(parte a cura dell’ufficio)					 

Iscrizione al registro comunale delle Disposizioni Anticipate di Trattamento (D.A.T.)  FIDUCIARIO
(art.4 della legge 22 dicembre 2017, n.219)

Io sottoscritto/a  nome ________________________________________________________ 
cognome ___________________________________________________________________
nato/a a_____________________________________________ il _____________________
residente a ______________________ in via/piazza ________________________________
codice fiscale _______________________________________________________________ 
documento d’identità _________________________________________________________
tel. _____________________ e-mail ____________________________________________

agli effetti dell’art.47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle responsabilità penali nelle quali posso incorrere in caso di Disposizioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del decreto sopracitato,

dichiaro

q di aver accettato la nomina di fiduciario nella Disposizione Anticipata al Trattamento redatta dal sig. /sig.ra __________________________________________;

q di essere a conoscenza che il ritiro della Disposizione Anticipata di Trattamento può essere effettuato esclusivamente dal disponente o dal sottoscritto/a;

q di essere a conoscenza degli obblighi riferiti all’incarico di fiduciario;

q Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e del GDPR (Regolamento UE 2016/679)

Lecco, _______________________               

Firma fiduciario 

__________________________________________

SI ALLEGA COPIA DI DOCUMENTO D’IDENTITÀ E CODICE FISCALE

Parte riservata all'ufficio 
(in caso di sottoscrizione effettuata di fronte all’Ufficiale di Stato Civile)
Identificazione del fiduciario

La presente iscrizione al registro delle Disposizioni Anticipate di Trattamento è stata sottoscritta da _______________________________________________________________
di fronte all’Ufficiale di Stato Civile, previa identificazione con documento ___________________________________ n°______________________________ rilasciato da _______________________________________ il _____________________ di cui si allega copia.

Lecco, ____________________         

               							  L’Ufficiale dello Stato Civile
				
						__________________________________________