Allegato n. 4
(punto 2.2 del PRAL)
Censimento amianto, registri e sistema informativo

Modulo NA/1 – pag. 1 di 2

Modulo NA/1 – NOTIFICA DI PRESENZA DI AMIANTO IN STRUTTURE O LUOGHI

Al dipartimento di Prevenzione Medico della Ats della Brianza

Il/la sottoscritto Cognome _________________________ Nome___________________________

nato a __________________________ prov. _________ il ____/____/______

residente in Via/Piazza ______________________ n. ___ Frazione/Località _________________

CAP ___________ Comune ____________________________________ Provincia ___________

Codice Fiscale _________________________________________

Telefono __________________________ Fax ____________________________

Indirizzo di posta elettronica ______________________________________________

in qualità di: □ proprietario □ amministratore condominio □ rappresentante legale

D I C H I A R A 

1. Indirizzo dell’edificio o del luogo con presenza di amianto

Via/Piazza __________________________ n. ___ Frazione/Località _______________________
CAP ___________ Comune ____________________________________ Provincia ___________
In caso di ditta/società/struttura aperta al pubblico [ vedi (*) punto 2], indicare la denominazione:
______________________________________________________________________________

2. Destinazione d’uso prevalente dell’edificio o luogo con amianto
□ Abitazione _ Uffici
□ Struttura pubblica o privata aperta al pubblico (* specificare) ____________________________
□ Fabbrica/Azienda
□ Altro (specificare) ______________________________________________________________
(*) Scuole di ogni origine e grado – Strutture di ricovero e cura, Residenze Socio Assistenziali (RSA) – Uffici della
pubblica amministrazione – Impianti sportivi, palestre, piscine – Alberghi e Case alloggio – Centri commerciali – Istituti
penitenziari – Cinema, teatri, sale convegni – Biblioteche – Luoghi di culto (l’elenco non è esaustivo)

3. Luoghi dove è presente l’amianto:
□Fabbricato
□Impianto
□ Area ricoperta (asfaltata, ecc)
□ Area in terra

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4. L’amianto è: □ Confinato □ Non Confinato (*)
(*) Confinato: materiale contenente amianto separato dall’ambiente da una barriera fisica permanente

5. Il sito con presenza di amianto è □ Accessibile (**)□ non accessibile
(**) Accessibile = possibilità di accedere al sito

6. Indicazioni su manufatti contenenti amianto

Parametro	Amianto in matrice friabile	Amianto in matrice compatta			
	Coibentazione di strutture murarie o metalliche	Coibentazione di impianti termici, tubazioni	Pareti o pannelli in cemento amianto, camini	Pavimenti in vinil amianto	
Anno di posa (aaaa)					
Quantità (Kg o m³)					
Superficie esposta alle intemperie (m²)					
Stato di conservazione (*)					
Condizione del materiale con amianto (**)					

 (*) Danneggiato meno del 10% (<10%) / più del 10% (>10%)
(**) Friabile – Non friabile (Friabile = materiale che può essere facilmente sbriciolato o ridotto in polvere con la semplice
pressione manuale)

7. Vi è attività nel sito con amianto □ SI □ NO (dimessa)

8. E’ stato programmato l’intervento di bonifica □ SI □ NO
9. (se sì) Tipo d’intervento programmato □ Rimozione □ Confinamento
□ Altro ____________________

Data _________________ 					________________________________
Firma del dichiarante (leggibile per esteso