Spettabile
COMUNE DI LECCO
Ufficio Carte d’identità
23900 Lecco

RICHIESTA EMISSIONE CARTA D’IDENTITÀ ELETTRONICA  AL DOMICILIO

Il sottoscritto ______________________________ nato a _________________ il ______________
residente a____________________________ in __________________________________________ 
tel. ___________________________ mail __________________________________________in qualità di _______________________________ in nome e per conto del Sig ____________________________
________________ nato a _______________________ il __________________ residente a___________
____________________ in ____________________________________________ n. _______________

CHIEDE

il rilascio di una carta d’identità elettronica 
□ valida per l’espatrio 		□ non valida per l’espatrio
in quanto il Sig. _____________________________________________ risulta impossibilitato a recarsi personalmente presso l’intestato ente in forza dei seguenti gravi motivi ____________________
_____________________________________________________________________________________

Chiede inoltre che la carta d’identità elettronica sia inviata 
□ presso il Comune di Lecco delegando per il ritiro il sig. __________________________________ nato/a a_______________________________ il _______________________
□ al seguente indirizzo ____________________________________________________________

Consegna a tale fine:
o	la carta d’identità scaduta / in scadenza,
o	n, 1 fototessera (recente, max 6 mesi) 
o	€ 22,50 in caso di rinnovo
o	€ 28,00 in caso di duplicato

Comunica inoltre che il Sig. sopra indicato
o	è in grado di firmare
o	non è in grado di firmare
o	è impossibilitato/a temporaneamente al rilascio delle impronte digitali (validità 1 anno)
o	è impossibilitato/a temporaneamente al rilascio delle impronte digitali (validità 10 anni)
o	donazione degli organi e tessuti dopo la morte a scopo trapianto:
o	si
o	no
o	non mi esprimo

Lecco, lì_____________________

Il dichiarante

Allegare copia documento di identità del dichiarante