DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CENTRO RICREATIVO DIURNO ESTIVO 

(D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la  sottoscritto/a ______________________________________________________________________

residente in via/piazza__________________________________________n. ________lettera__________

Comune______________________________________________________________________________

tel./cell. _________________________ e-mail ______________________________________________

codice fiscale n. _______________________________________________________________________

CHIEDE

di iscrivere il/la proprio figlio/a___________________________________________________________

nato/a_________________________________________________ il ____________________________ 
	
che frequenta la scuola: 

 primaria_____________________________________________________________classe ______

 secondaria di 1° grado _________________________________________________ classe ______ 
                                                                                                                                nome della scuola  frequentata

al Centro Ricreativo Diurno Estivo 

la cui attività si svolge dal lunedì al venerdì, con ingressi e uscite scaglionati secondo modalità che saranno comunicate successivamente, e comprende il pasto e la merenda pomeridiana.

A tale fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa,

DICHIARA

- che il proprio figlio è residente in via/piazza_________________________________________n.____________

Comune____________________________________________________________________________________

  che l’indicatore ISEE 2021 della famiglia è pari a €________________________________________ 

 di non presentare il modello ISEE 2021

- che il proprio figlio è stato sottoposto alle  vaccinazioni obbligatorie 	
   si  □ no □

- che il proprio figlio ha frequentato il CRES  negli anni passati         	
   si  □ no □

- di iscrivere il proprio figlio al CRES per il periodo:

•	1° modulo     dal 5 luglio   -  23 luglio

•	2° modulo    dal 12 luglio   - 30 luglio

•	3° modulo    dal 19 luglio   -  6 agosto

•	intero periodo dal 5 luglio   - 6 agosto

•	di essere consapevole delle responsabilità penali assunte ai sensi dell’articolo 76 del decreto del Presidente della   Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci;

•	di essere al corrente che quanto dichiarato è vero e accertabile ai sensi dell’art. 43 del citato DPR n. 445 del 2000, ovvero documentabile su richiesta del Comune di Lecco;

•	di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell’articolo 71 del DPR 445 del 2000 diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite e che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, ai sensi del DPR 445/2000 art. 75 comma 1, il sottoscritto decadrà immediatamente dai benefici ottenuti;

•	di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali del Comune di lecco

    
     Segnalazioni

•	Dieta speciale (allegare certificato medico)_________________________________________________________________
•	Dieta etico-religiosa (specificare)_______________________________________________________________________
•	Entrambi i genitori lavorano nelle settimane di funzionamento del CRES prescelte
•	Altro __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

•	Autorizzo   
•	Nego    
  
      il consenso, limitatamente all’ambito del servizio CRD, ad immagini che ritraggono mio/a figlio/a.

Allegati:

Si allega alla presente domanda:

 Dichiarazione ISEE 2021 o Dichiarazione non presentazione modello ISEE
 Patto tra l’ente gestore e la famiglia
 Autodichiarazione ai sensi dell’art. 47 D.P.R. N. 445/200 

In caso di figli minori con disabilità si allega anche:

•	verbale di accertamento dell’invalidità civile ai sensi della legge 104/92;

•	verbale del Collegio per l’individuazione dell’alunno con disabilità ai sensi del D.P.C.M. n. 185 del 23.02.2006;
   diagnosi funzionale.

(L’iscrizione al CRES sarà accolta solo a seguito di condivisione e sottoscrizione del Piano Educativo Personalizzato da parte della famiglia)

Luogo e data________________________________________

Firma del dichiarante___________________________

PATTO DI CORRESPONSABILITÀ

Condivisione delle misure organizzative, igienico-sanitarie e dei comportamenti individuali volti al contenimento della diffusione del contagio da COVID-19.

Il/La sottoscritto/a__________________________, in qualità di responsabile del CRES Lecco sito in via______________________, dipendente dell’ente gestore SINERESI società cooperativa sociale di Lecco, via Balicco 11, C.F./P.I. 01626700130, legalmente rappresentata da Mauro Riva

e

il/la signor/a_________________________________________________, in qualità di genitore o 

titolare della responsabilità genitoriale di ……………………………………………., 

nato/a a …………………………………………………….. il ……………………………,

residente	in	…………………………………., via……………………………,	n. …..,

domiciliato	in ………………………………., via……………………………,	n. …..,

sottoscrivono il seguente patto di corresponsabilità per la frequenza del CRES Lecco.

•	In particolare, il gestore dichiara:

•	di aver fornito, al genitore (o titolare di responsabilità genitoriale) puntuale informazione rispetto ad ogni dispositivo organizzativo e igienico sanitario adottato per contenere la diffusione del contagio da COVID-19 e di impegnarsi, durante il periodo di frequenza al servizio, a comunicare eventuali modifiche o integrazioni delle disposizioni;
•	di favorire la partecipazione delle famiglie dei bambini frequentanti nella realizzazione di iniziative di formazione/informazione, con particolare riguardo all’illustrazione dei modelli di gestione del rischio da contagio da COVID-19;
•	di avvalersi, per la realizzazione del servizio, di personale adeguatamente formato sulle procedure igienico sanitarie di contrasto alla diffusione del contagio. Il personale stesso si impegna ad osservare scrupolosamente ogni prescrizione igienico sanitaria e a recarsi al lavoro solo in assenza di ogni sintomatologia riferibile al COVID-19;
•	di impegnarsi a realizzare le procedure previste per l’ingresso e ad adottare tutte le prescrizioni igienico sanitarie previste dalla normativa vigente;
•	di attenersi rigorosamente, nel caso di acclarata infezione da COVID-19 da parte di un bambino o adulto frequentante il servizio, a ogni disposizione dell’autorità sanitaria competente.

•	In particolare, il genitore/titolare della responsabilità genitoriale dichiara:

•	di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna;
•	che il figlio/a, o un convivente dello stesso all’interno del nucleo familiare, non è o è stato COVID-19 positivo accertato ovvero è stato COVID-19 positivo accertato e dichiarato guarito a seguito di duplice tampone negativo;
•	di impegnarsi a trattenere il proprio figlio/a al domicilio in presenza di febbre superiore a 37,5° o di altri sintomi e di informare tempestivamente il pediatra e il gestore del servizio educativo;
•	di essere stato adeguatamente informato dai responsabili del servizio di tutte le disposizioni organizzative e igienico sanitarie per la sicurezza e per il contenimento del rischio di diffusione del contagio da COVID-19 ed in particolare delle disposizioni per gli accessi e l’uscita dal servizio;
•	di essere tenuto a informare al momento dell’ingresso l’operatore del servizio sullo stato di salute corrente del bambino, in particolare dichiarando se ha avuto sintomi quali febbre, difficoltà, respiratorie o congiuntivite.

Luogo e data, __________________________________

Letto e sottoscritto:

  Il genitore                                                         Il responsabile del servizio educativo
(o titolare della responsabilità genitoriale)	

Allegato – 2
DICHIARAZIONE SULLE CONDIZIONI DI SALUTE DEL MINORE DA RENDERE IN OCCASIONE DELLA PRIMA ACCOGLIENZA

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DELL’ART. 47 D.P.R. N. 445/2000

Il sottoscritto ______________________________________________, nato il ____/ ____ /_____ a__________________________ (______), residente in _______________________________ (______), 
Via _______________________________________, Tel _____________________________________, Cell_____________________________________email _______________________________________,  in qualità di __________________________ del minore _______________________________________ DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
a)	di essere a conoscenza degli impegni assunti con la sottoscrizione del patto di corresponsabilità;
b)	di essere a conoscenza delle misure di contenimento dei contagi vigenti;
c)	che il figlio o un convivente dello stesso all’interno del nucleo familiare non è o non è stato COVID-19 positivo accertato ovvero è stato COVID 19 positivo accertato e dichiarato guarito a seguito di duplice tampone negativo; 

d)	che il figlio o un convivente dello stesso all’interno del nucleo familiare non è sottoposto alla misura della quarantena obbligatoria o isolamento domiciliare negli ultimi 14 giorni; 

e)	che il figlio o un convivente dello stesso all’interno del nucleo familiare non ha avuto negli ultimi 14 giorni contatti con soggetti risultati positivi al COVID-19 o con una persona con temperatura corporea superiore ai 37,5 °C o con sintomatologia respiratoria, per quanto di propria conoscenza; 

f)	che il figlio o un convivente dello stesso all’interno del nucleo familiare non ha presentato negli ultimi 3 giorni sintomi influenzali (tosse, febbre superiore a 37,5°) e che in caso di insorgere degli stessi nel minore durante la giornata sarà propria cura provvedere a riportarlo tempestivamente presso il proprio domicilio; 

g)	di essere a conoscenza delle sanzioni previste dal combinato disposto dell’art. 2 del D.L. 33 del 16 maggio 2020 e del DPCM 11 giugno 2020. 

In fede 
Firma del dichiarante 						Data 

_________________________ 				_________________________ 

Il presente modulo sarà conservato da ______________________________________________, nel rispetto della normativa sulla tutela dei dati personali, fino al termine dello stato di emergenza sanitaria.

Il/la  sottoscritto/a ______________________________________________________________________

codice fiscale n. __________________________________________________________________________

genitore di ______________________________________________________________________________

ai fini dell’iscrizione al Centro Ricreativo Diurno Estivo 

DICHIARA

di non presentare il modello ISEE 2021 e di accettare pertanto il collocamento nella fascia massima della tariffa.

Luogo e data_______________________________________

Firma del dichiarante_________________________________