Title: AUTOCERTIFICAZIONE GENERICA
Author: MARCO
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RICHIESTA SACCHI AZZURRI
PER LA RACCOLTA DI PANNOLINI E AUSILI SANITARI ASSORBENTI 

Dichiarazione sostitutiva di certificazione (articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

È obbligatorio compilare tutte le voci

INTESTATARIO DELLA TASSA RIFIUTI (TARI)

COGNOME NOME   ____________________________________________________________________
COMUNE DI NASCITA (O STATO ESTERO) ___________________________________________________

PROVINCIA_________________________________________
DATA DI NASCITA ____________________
C.F.________________________________________________________________________________
RESIDENTE (COMUNE) CAP PROV._________________________________________________________
INDIRIZZO CIVICO-INT.________________________________________________________________
TEL. CELL.___________________________________________________________________________
E-MAIL __________________________________________________________________________
essendo regolarmente iscritto alla TARI (Tassa Rifiuti) ai sensi dell’articolo 47 del DPR 445/2000, consapevole delle pene stabilite dagli articoli 76 e 77 dello stesso Decreto, per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria personale responsabilità

CHIEDE

LA FORNITURA DI SACCHI AZZURRI PER LA RACCOLTA DI PANNOLINI E AUSILI SANITARI ASSORBENTI per le seguenti esigenze:

n° ______  bambini - età ___
n° ______  persone che, per con concrete esigenze sanitarie, utilizzano ausili sanitari assorbenti 
(es. pannoloni).   

È consapevole che
−	l’Amministrazione comunale si riserva di verificare, attraverso gli strumenti e i dati in suo possesso l’effettiva esigenza dell’utente;
−	che l’inserimento nel sacco azzurro di qualsiasi altra tipologia di rifiuto differente da pannolini e ausili sanitari assorbenti comporterà il NON ritiro del sacco e l’applicazione delle sanzioni previste dal vigente regolamento per la gestione dei rifiuti urbani, per errato conferimento.

L’utente
DICHIARA

che provvederà ad informare tempestivamente l’Ufficio Tributi della
1.	variazione di qualsiasi dato qui dichiarato;

2.	interruzione e/o sospensione dell’utilizzo del servizio (impegnandosi a restituire la dotazione 
    residua dei sacchi);

di aver preso visione dell'allegata informativa relativa al trattamento dei dati personali, ai sensi di quanto previsto e disposto dal Regolamento UE n. 679/2016.

Esprime il consenso al trattamento dei dati personali.

Lecco, (data) _________________________                           La/Il dichiarante

                                                                          _________________________________